美国风湿病年会快讯-干燥综合征的治疗进展
发表者：会议报道
日期：2015-02-05
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美国风湿病年会快讯-干燥综合征的治疗进展
临床研究
本届会议将近40篇干燥综合征(SS)相关文章纳入发言和壁报交流,还安排了SS研究组论坛和SS基金会研究者会议,为该领域的深入交流提供了平台。全方位的交流和总结使参会者对SS的研究现状、存在的问题和临床诊疗水平有了更全面的认识,但学界对发病率呈上升趋势的SS仍重视不够。可喜的是,会议展示的国际多中心临床研究结果正逐渐进入我们的视线,我国的“十一五”支撑计划也将SS临床诊治纳入重大课题项目,这必将大大推进该领域的研究。
SS国际登记网络
探索新诊断标准
干燥综合征国际登记网络(SICCA)是迄今美国国立卫生研究院(NIH)对SS最大的一项研究资助项目。我科(北京协和医院风湿免疫科——编者注)作为全球6个分中心之一,参与了SICCA全部临床研究工作。
在本次会议上,SICCA主要研究者、美国加州大学圣弗朗西斯科医学院的丹尼尔斯教授应邀作了“SICCA:2年随访的初步结果和对2种干燥性角结膜炎亚型的诠释”的专题报告,主要内容如下。
1. 先期完成了对1169例纳入者中128例的2年随访,纵向数据显示患者唇腺病理的进展相对缓慢,但有2例患者进展为黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤,提示SS可能发展为淋巴瘤。
2. 干燥性角结膜炎干燥症(KCS)可分为SS相关KCS(SS-KCS)和单纯KCS(KCS-only,即口眼干燥症)2种亚型,单纯KCS患者病情轻微、血清学阴性,进展为SS-KCS的倾向较弱。
3. 针对2002年国际干燥综合征分类标准中主观条目(如口干、眼干)的分析发现,其与血清学指标、唇腺活检病理和角结膜染色的相关性低。因此,SICCA提出符合以上3项客观指标中2项者即可诊断SS的标准。当然,2年随访的最终结果可进一步验证新标准的诊断特异性和敏感性。
参会学者对SICCA研究抱以极大兴趣,并提出了关于应用新技术替代有创性唇腺活检来改进SS诊断标准等许多建议。
SS疾病活动指数研究
寻求病情评估方法
目前国际上对系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎和强直性脊柱炎均有非常成熟的疾病活动指数(DAI)评估方法。由于SS自然病程相对缓和,且缺乏长期的观察性研究,尚无公认的SSDAI评分系统。这直接影响临床研究的科学性,也使临床医师在决定治疗方案、评估疗效时处于窘境。
在SS基金会研究者会议上,意大利维塔利教授应邀作了“欧洲抗风湿病联盟(EULAR)SS工作组关于SSDAI国际最新进展”的专题报告,主要内容包括:以意大利SSDAI研究结果为基础,成立EULAR工作组和国际研究中心;通过患者汇报指数(ESSPRI)和专家评估指数(ESSIEI)的多因素分析,建立SSDAI模型,即评分系统;开展进一步队列研究预测疾病损伤终点和验证SSDAI。
参会学者十分关注此项国际性研究,提出了模型中尚缺乏眼科和口腔科相关指数,以及脏器评估应规范检查方法等中肯的意见和建议。
SLE合并SS研究
讨论病情独立性
目前国际上仍将SS与其他结缔组织病共存的情况称为继发性SS,但越来越多临床实践和研究表明SS具有独立性。
美国约翰斯·霍普金斯大学贝尔等对1790例SLE患者进行分析,其中259例(14.4%)符合继发性SS的诊断。这些患者与单纯SLE患者比较具有以下特点:① 发病年龄晚;② 皮肤血管炎、肌炎、雷诺现象更多见;③ 肾脏损伤相对少见。作者认为可将其作为SLE一种独立的临床亚型。
无独有偶,我科徐东医师近期总结了以原发性干燥综合征(pSS)起病的SLE的临床特点,得出类似结论。
有专家预言,继发性SS的概念将来可能被“pSS重叠综合征”取代。
SS腺外表现研究
关注系统损伤
SS腺外表现获得更多重视,其中呼吸系统和神经系统受累仍是关注的焦点。
西班牙索托等对498例pSS患者进行了临床、影像学及肺功能评估,发现61例(12%)存在肺部受累,对这组患者平均随诊10年,仅15例(24%)患者肺部病变有显著进展。作者认为SS累及肺部者并不少见,但属慢性、隐匿进展型,与系统性硬化症、皮肌炎合并的肺部病变性质不同。
意大利马萨拉报告,5.7%的pSS患者存在中枢神经系统损伤。美国尼科洛夫也报告,实时自主神经系统数字监测证实pSS患者存在自主神经损伤。
总之,SS作为弥漫性结缔组织病,其系统损伤理念在临床实践中得到更多共识。
SS的治疗对策
热议B细胞靶向治疗
目前尚无pSS免疫抑制治疗的循证医学方案,传统的糖皮质激素和免疫抑制剂包括羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤等疗效均不肯定,而新近广泛用于类风湿关节炎的肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂英夫利西单抗和依那西普对pSS的疗效也令人失望。
国际上正关注B淋巴细胞靶向治疗、主要是抗CD20单克隆抗体——利妥昔单抗治疗pSS的前景。荷兰梅杰报告了一项纳入29例pSS患者的双盲安慰剂对照试验结果。研究者通过24周的观察发现,利妥昔单抗治疗可有效提高刺激后唾液流率,改善患者的疲劳指数。但多数参会专家对利妥昔单抗治疗pSS的卫生经济学问题仍有争议。
基础研究
SS的发病机制可分为两个阶段:首先是在易感基因背景下,外部因素(如病毒)的参与导致外分泌腺上皮细胞过度凋亡并表达自身抗原;其次是自身抗原引发淋巴细胞侵入靶器官,导致明显和持久的损伤。
本届会议仍围绕这两个热点,进一步揭示SS的发病过程。
易感基因研究
基因多态性影响发病风险
美国科布等采用基因芯片技术,对576例SS患者进行了288个候选基因单核苷酸多态性的检测,发现HLA-DPB1多态性与SS显著相关而与SLE无关,BLK基因多态性则与二者同时相关。
法国理查德等研究表明干扰素调节因子5(IRF-5)与SS易感相关,进一步证实IRF-5启动子中CGGGG插入/删除基因多态性与SS发生密切相关。
澳大利亚莱斯特等发现,无HLA-DR3易感J基因的患者存在离子通道受体P2x7单核苷酸多态性A1405G,且对Ro/La自身免疫反应增强。
总之,SS与其他自身免疫病一样,也存在多基因易感性的特点。基因芯片等新技术的出现使该领域研究不断深入。
自身免疫机制研究
T细胞新亚群功能成为新方向
日本关口等报告,Th17细胞和调节性T细胞(Treg)均可出现在SS患者唇腺的淋巴细胞浸润灶中。灶性淋巴细胞浸润程度与Th17细胞数呈正相关,与Treg细胞数呈负相关。
荷兰比克尔等研究了SS患者的唇腺、唾液和血清中白介素(IL)-17的水平,发现IL-17作为前炎症因子,可驱动免疫损伤导致唇腺炎症。
参会者还就SS患者在La/SSB抗原不同表位的调节下Treg的相应功能变化等进行了交流。
自身抗体研究
自身抗体可能导致发病及系统损伤
水分子通道蛋白(AQP)在外分泌腺的异常表达被认为与SS发病相关。美国尼科洛夫等进一步检测了SS患者针对AQP的自身抗体,发现抗AQP4抗体与SS神经系统损伤相关,而SS患者并无抗AQP1或AQP5抗体存在。
日本和澳大利亚的研究着重于抗胆碱酯酶3受体(M3R)抗体,表明SS患者体内存在针对M3R N末端及3个胞外环的自身抗体,抗体可阻断钙离子内流,引起腺上皮细胞分泌功能低下,同时抗M3R抗体与SS患者胃肠道运动功能异常显著相关。
20世纪早期,瑞典医师亨里克·舍格伦(Henrik Sj?觟gren)首先对干燥综合征(又称舍格伦综合征,SS)这一疾病作出描述。据美国风湿病学会(ACR)网站报告,目前约有40~310万人罹患该病。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）