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唾液腺超声评分法诊断干燥综合症的价值

发表者:王婧玲1,吴 锐2,张卫平1,陈 莉1*   日期:2019-06-25   浏览次数:0   评论次数:0  
[摘 要]
      目的 探讨唾液腺超声评分法对干燥综合症(SS)的诊断价值。方法 收集我院风湿免疫科门诊或住院的口干、眼干患者92例,将患者分为SS组42例和非SS组50例。对所有患者双侧腮腺及颌下腺进行二维超声检查,获得双侧腮腺及颌下腺的声像图,采用半定量评分方法对其进行评分。比较两组唾液腺超声评分的差异并分析其诊断SS的价值。结果 非SS组中38例(38/50,76.00%)唾液腺超声表现正常,评为0分,SS组32例(32/42,76.19%)唾液腺超声评分≥1分。SS组唾液腺超声评分高于非SS组(P<0.001)。唾液腺超声评分诊断SS的ROC曲线下面积为0.805[P<0.001,95%可信区间(0.711,0.899)],以2分为临界值诊断SS敏感度为59.5%,特异度为92.0%。结论 唾液腺超声评分法可为唾液腺回声的均匀程度提供半定量指标,在诊断SS中有重要价值。
[关键词] 干燥综合症;超声检查;唾液腺
      干燥综合征(Sjögren's syndrome, SS)是以口干、眼干为主要临床表现的自身免疫性疾病。目前对其诊断主要依据眼部和口腔症状、眼部和唾液腺功能检查、抗SS-A/B抗体和唇腺活检显示淋巴细胞灶。对SS的诊断程序较为繁琐,且部分检查有创,不易被患者所接受。本研究旨在对唾液腺进行超声检查,观察并比较SS与非SS患者唾液腺回声均匀程度的差异,探讨唾液腺超声半定量评分方法诊断SS的价值。
1 资料与方法
      1.1 一般资料
收集2015年7月—2016年7月本院风湿免疫科门诊或住院的口干、眼干患者92例。依据2002年欧美国际联盟(American-European Consensus Group, AECG)诊断标准[1],将患者分为SS组(n=42)及非SS组(n=50),其中SS组男1例,女41例,年龄26~70岁,平均(50.3±11.9)岁;非SS组男1例,女49例,年龄26~60岁,平均(47.4±12.5)岁。排除标准:①任意一侧腮腺、颌下腺肿瘤病史或手术史;②唾液腺急性或慢性炎症;③头颈部放疗或化疗史;④涎石症病史;⑤结节病;⑥有服用抗乙酰胆碱药物史。所有受检者在检查前均签署知情同意书。
      1.2 仪器与方法
       采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪,高频线阵探头,频率5~12 MHz。嘱患者取仰卧位,检查一侧唾液腺时头偏向对侧,取腮腺长轴和短轴及颌下腺长轴切面观察内部回声。
      1.3 主观评分[2] 由2名有经验的超声医师采用盲法按照以下方法对图像进行分析,当意见不一致时,由上级医师会诊获得统一意见后做出最后评分。0分,腺体回声均匀;1分,腺体回声轻度不均匀(孤立的低回声区);2分,腺体回声明显不均匀(散在分布大小不等的低回声区伴点状或线状高回声);3分,腺体回声极度不均匀(大的圆形或相互融合的低回声区,线状高回声,多发囊性回声或钙化)。正常唾液腺超声评为0分,左右侧腺体评分不一致时,以高分侧评分为最终分数。
      1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件,计数资料(性别构成比)比较采用χ2检验;年龄比较采用两独立样本t检验;唾液腺超声评分以中位数(四分位数间距)表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验;P<0.05为差异有统计学意义。绘制唾液腺超声检查评分诊断SS的ROC曲线,获得曲线下面积,获得其最佳截断值并分析其诊断SS的效能。
2 结果
    SS组及非SS组性别构成比及年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。
    非SS组38例(38/50,76.00%)唾液腺超声表现正常,评为0分;SS组32例(32/42,76.19%)唾液腺超声评分≥1分。SS组唾液腺总评分0~5分,中位数为2分(四分位数间距3.25),非SS组唾液腺总评分0~3分,中位数为0分(四分位数间数距1),差异有统计学意义(P<0.001),见图1、2。
    唾液腺超声评分诊断SS的ROC曲下面积为0.805[P<0.001,95%可信区间(0.711,0.899);图3],以2分为临界值诊断SS的敏感度为59.5%,特异度为92.0%,Youden指数为51.5%。
3 讨论
    SS是以唾液腺和泪腺功能减退为特征,并可累及多系统的自身免疫性疾病[3],分为原发性干燥综合征(primary SS)及继发性干燥综合征(secondary SS),sSS是继发于其他自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)的SS。SS主要由针对唾液腺和泪腺组织的炎症和自身抗体反应介导[4],其特征性改变为泪腺和唾液腺等外分泌腺功能减退,引起口干、眼干,同时还可累及肺、肾脏、甲状腺等出现疲劳、疼痛及关节炎等症状,由于SS患者的症状轻微及缺乏特异性,故许多患者从症状出现到就诊间隔6~7年,严重影响生活质量。因而早期发现并治疗SS具有重要意义。
      目前尚缺乏准确诊断SS的金标准,其诊断需联合风湿免疫科、眼科及口腔科[3],主要包括眼干、口干、眼部体征(Schirmer试验、角膜荧光染色)的检查,以及组织学检查(唇腺活检)、唾液腺受损(涎流率、腮腺造影、唾液腺核素显像)和血清学抗体(抗SSA/B抗体)检查。眼干及口干有较强的主观性,且易漏诊无症状的患者。涎流率、唾液腺显像、Schirmer试验虽然对于评价唾液腺和泪腺功能有重要价值,但其对诊断SS缺乏特异度。唇腺活检出现淋巴细胞灶对诊断SS具有较高的特异度[5],但为一种有创检查且合并永久性的局部感觉丧失而不易被患者所接受。超声作为一种常规检查方法,具有无创、无辐射、操作方便等优势,其在SS中的应用已经得到越来越多的重视。
      正常涎腺的常规超声表现为回声强度与甲状腺相似的实性组织,但回声高于邻近肌肉,内部回声均匀,其内偶见单个淋巴结。Bradus等[6]报道SS患者的特征性声像图表现为双侧涎腺内出现低回声区。二维超声主要观察涎腺大小、回声高低及回声不均匀性的程度及低回声区大小。Hocevar等[7]研究表明唾液腺超声评分用于观察SS患者的唾液腺具有很高的可靠性及可重复性。
      本研究中非SS组中唾液腺38例(38/50,76.00%)表现为回声均匀,评为0分,SS组32例(32/42,76.19%)唾液腺异常,SS患者唾液腺超声表现为不同程度的回声不均匀。SS组唾液腺超声评分高于非SS组,差异有统计学意义(P<0.001),提示唾液腺回声的不均匀有助于鉴别SS与非SS,主要与SS的病理基础有关。SS患者唾液腺上皮细胞发生脂肪变性,同时淋巴细胞浸润唾液腺导管上皮细胞,导管甚至扩张,腺体细胞被纤维组织取代,最后腺体纤维化萎缩[8-9],因而在SS患者中其唾液腺会出现低回声区甚至线状高回声。非SS组2例患者唾液腺出现明显不均匀回声评为3分(均为腮腺1分、颌下腺2分),患者主要以口干为主而无眼干,其唾液腺活检及涎腺受损,虽然不符合2002年AECG诊断标准但符合2012年美国风湿病学会分类(American College of Rheumatology, ACR)诊断标准[3]。Takagi等[10]研究表明唾液腺超声检查可替代ACR指南3项中的任意一项(唇腺活检、角膜染色、血清学检查)作为诊断SS的辅助检查。Takagi等[11]另一项研究还发现唾液腺超声评分越高,其唾液流率越低且对治疗的反应越差。
      本研究采用6分评分法,以2分为临界值诊断SS敏感度为59.5%,较既往研究[10,12-14]低(75.3%~90.0%),主要因为本研究只针对回声的均匀性对唾液腺进行评分,而在既往研究[10,12-14]评分系统除包括腺体回声的均匀性外,还包括腺体大小、腺体回声的高低、腺体内低回声区的大小以及腺体的边缘,不同的评分系统其敏感度存在一定的差异,Zhang等[14]研究表明0~48分评分系统较0~16分评分敏感度高。本研究中以2分为临界值诊断SS特异度达92.0%,与既往研究[10,13-16]相符(90.0%~98.7%),但明显高于Salaffi等[12,17]的研究(78.4%~83.5%),分析原因为研究人群的差异所致,后者纳入口干、眼干患者,但未排除涎腺炎、涎腺肿瘤等可引起唾液腺回声不均匀的患者,使其特异度降低。Luciano等[18]研究发现唾液腺超声表现还可鉴别SS与未分化结缔组织病,且唾液腺评分与唇腺活检有一定相关性,唇腺活检显示淋巴细胞浸润灶越多者其唾液腺分值越高。本研究中唾液腺超声评分诊断SS的最佳临界值为2分,推测当腮腺及颌下腺同时出现轻度回声不均匀或腮腺、颌下腺任一腺体出现明显回声不均匀时可提示SS。许多非免疫情况如细菌或病毒感染、脓肿和肿瘤等也可导致唾液腺实质出现低回声引起回声不均匀,脓肿或肿瘤等引起回声不均匀多为单侧单腺体,而涎腺炎症性病变时可为双侧但均有较明显的临床体征,但很少同时累及腮腺和颌下腺,可资鉴别。
      本研究的不足及展望:本文评分系统只包含腺体回声的均匀性而未对唾液腺其他的超声特征进行分析,在进行结果分析时检查者的主观性可能会对结果产生影响。此外,有研究[19-21]表明多普勒超声、CEUS及超声弹性成像在SS诊断中有重要价值,本研究未采用其他类型的超声进行分析,有待联合其他超声成像方法以提高诊断SS的准确率。
      总之,SS患者的唾液腺表现为回声不均匀,唾液腺超声评分法诊断SS有较高的特异度,可为唾液腺回声的均匀程度提供半定量指标,在SS诊断中具有一定价值。
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